零造影剂介入治疗，是心血管介入领域的一项重大进步，它体现了医学从“治病”到“治人”的转变，充分考虑了患者的个体化情况和长远健康。它并非简单的“不用药”，而是一场依托于顶尖技术和丰富经验的精准、高难度手术，为那些原本无法接受手术的高危患者带来了生的希望和更高的生活质量。

提起心脏支架手术（冠状动脉介入治疗，PCI），很多人会想到术中注射的造影剂。它就像给血管拍的“显影液”，让医生能在X光下清晰看到血管的堵塞情况。

然而，有一群特殊的患者，他们无法安全使用这种“显影液”。零造影剂介入，就是为了这群患者而生的高技术、高难度、人性化的精准医疗技术。

什么是造影剂？

造影剂（俗称造影药）是一种含碘的特殊药物，注射后能在X光下清晰显示血管的形态。

为何有时是“危险品”？

对于3类患者而言，造影剂可能带来严重风险。

造影剂过敏：轻则皮疹、恶心，重则喉头水肿、过敏性休克，危及生命；造影剂肾病（CIN）：造影剂需要通过肾脏代谢，对于肾功能不全（尤其是肌酐清除率低、慢性肾病4期~5期）的患者，造影剂可能造成急性肾损伤，加重肾病，甚至需要长期透析；甲状腺功能亢进（未控制）：造影剂中的碘可能加重甲亢病情，诱发“甲状腺危象”。

对于这些患者，传统的介入手术就像一场“赌博”，虽然解决了心脏问题，却可能引发另一个致命的风险。

什么是零造影剂介入？

顾名思义，零造影剂介入，是指在冠状动脉介入治疗（如放置支架）的整个过程中，完全不使用任何含碘造影剂。医生凭借其他先进的工具和技术来替代“眼睛”（造影剂），完成对病变的判断和支架的精准放置。

医生如何“蒙眼”精细手术？

这绝非盲目操作，而是依靠两大“法宝”。血管内超声（IVUS），是一根非常纤细的超声导管，比支架还细，能通过导丝送到血管的病变处。导管头端发射超声波，就像给血管做“腔内B超”，生成360°的高清横截面图像和纵截面图像。

医生可以用它精准判断病情，不仅能看清血管腔的狭窄程度，还能看清斑块的性质（是软的、硬的，还是容易破裂的），这是造影无法媲美的。并且，可以指导支架选择，精确测量血管的直径和长度，为选择最合适尺寸的支架提供依据。另外，还可以评估支架效果，支架放置后，IVUS可以清晰地显示支架是否完全贴附血管壁、是否扩张充分，这是手术成功的关键保障。

光学相干断层成像（OCT）的原理与IVUS类似，但使用光源而非声波，分辨率更高，能达到微米级别，看得更细腻。但对于深部血管的穿透力不如IVUS，有时在肾功能极差的患者中也需要使用少量造影剂，因此在这类手术中IVUS应用更广泛。

简单做个比喻，传统造影就像看一个水管的外部轮廓，只知道哪里堵了，但不知道里面的锈垢是软是硬。而IVUS/OCT就像把一个高清摄像头伸进水管内部，不仅能看清堵塞程度，还能分析锈垢的成分和结构，指导如何最好地清理和修补。

零造影剂介入的完整流程？

首先是术前评估，心脏团队会全面评估患者的肾功能、过敏史等，严格确认适应证。其次是建立通道，同样通过手腕（桡动脉）或大腿根部（股动脉）穿刺建立通道。然后是送入指引导管，将导管送至冠状动脉开口。接下来是送入导丝和IVUS导管，在X光透视（不用造影剂，仅看导丝和导管的走行）下，先将一根导丝穿过病变部位，再沿导丝送入IVUS导管。紧接着是IVUS扫描评估，回撤IVUS导管，获取全程血管的超声图像，精确测量，制定手术方案。下来是球囊扩张与支架置入，根据IVUS测量结果选择合适支架，在X光透视下送至病变处释放。最后是术后IVUS验证，再次送入IVUS导管，确认支架扩张和贴壁情况良好，手术即成功完成。

适合哪一类人？

重度慢性肾病患者（eGFR<30ml/min或依赖透析）、既往有严重造影剂过敏史的患者，以及合并多种疾病、造影剂肾病高风险的老年患者。

有什么优势？

首先，绝对安全。完全避免了造影剂带来的过敏和肾损伤风险。

其次，效果更优。IVUS的指导使得支架放置比单纯造影指导更精准，远期效果更好，再狭窄率更低。

面临哪些挑战？

对医生技术要求极高。要求术者有极其丰富的IVUS/OCT读图经验和高超的操作技巧。

手术时间可能略长。因为需要反复扫描和评估。

费用较高。IVUS/OCT导管本身是一次性的昂贵耗材。

□山西盈康一生总医院心脏中心副主任、心血管内一科主任、主任医师 孙彦博